PUC会員 申し込み
お 名 前:
[全角 (姓と名の間に半角スペースを入れてください)]
フリガナ:
[全角 (姓と名の間に半角スペースを入れてください)]
生年月日:
[半角で入力 (yyyy/mm/dd 例: 1950/03/25)]
E-Mail :
[半角 [
必ずご記入ください、
このAddressに受付等のご案内をします)]
U R L :
[半角 (ホームページをお持ちの場合、ご記入ください)]
勤務先について
勤務先名:
[全角: (例: (株)ABC)]
所属役職:
[全角: (例: 営業一部 課長)]
郵便番号:
[半角]
住所_1 :
[全角]
住所_2 :
[全角 (ビル/マンション/アパート名等)]
電話番号:
[半角 (例:03-xxxx-xxxx) ]
FAX番号 :
[半角 (例:03-xxxx-xxxx) ]
IP電話 :
[半角 (例:050-xxxx-xxxx)]
ご自宅について
郵便番号:
[半角]
住所_1 :
[全角]
住所_2 :
[全角 (ビル/マンション/アパート名等)]
電話番号:
[半角 (例:03-xxxx-xxxx) ]
FAX番号 :
[半角 (例:03-xxxx-xxxx) ]
IP電話 :
[半角 (例:050-xxxx-xxxx)]
その他について
送 付 先:
ご自宅
勤務先 [PUCからの郵便物の送り先になります]
入 会 月:
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
[入会(会員開始)のご希望月を選択してください]
請 求 書:
不要
必要 [請求書が必要な場合は上記の送付先にお送りします]
PIPS歴 : [全角: できましたらPIPS歴についてご記入ください]
その他 : [全角: その他、ご質問や連絡事項がありましたらご記入ください]
上記の内容でよければ、送信ボタンをクリックしてください。
(控えのE-Mailをお送りしますので、ご確認ください)